ADHÉSION CIHM
Bulletin et règlement à adresser au secrétariat du CIHM
17, rue de Choiseul 75002 PARIS tél : 01 42 65 12 04

S'agit-il d'une première adhésion
ou d'un renouvellement d'adhésion ?
Nom (1) Prénom Date de naissance
     
     
     
     
(1) Dans le cas d'une cotisation familiale, bien préciser: Prénom et date de naissance de chacun des membres de la famille.
Adresse: s'il s'agit d'un renouvellement, avez-vous changé d'adresse depuis votre dernière adhésion: 
     OUI   NON
Code postal.................................. Ville...........................................................................
Tél domicile.................................................. Tél bureau.......................................................
E-Mail..........................................................................................................
Informations ci-dessus réservées à l'usage du CIHM. N'indiquez que vos coordonnées professionnelles qui peuvent être utilisées par le CIHM et qui dégage toute responsabilité en cas de conflit avec votre employeur.

Cochez les activités qui vous intéressent

escalade
ski de montagne
raquettes

ski de fond 
randonnée vélo 

randonnée pédestre 
randonnée VTT 

Comment avez vous connu le CIHM ? (pour les nouveaux adhérent seulement)
Vos amis, votre famille
Pariscope
 VTF 
Officiel des spectacles		 Internet
Affiche CIHM
Prospectus, trouvé où ? ...................................................
Fédération, laquelle ?.......................................................
Autre cas, à préciser: ...................................................


 Je souscris l'adhésion suivante:
Adhésion 2002/2003
Valable du 1/11/2002 au 31/10/2003		 Familiale Individuelle
Adulte
(+28 ans à la date de l'adhésion)
Jeune
(-28 ans à la date de l'adhésion)
Ami
(Valable pour un week-end)
Adhésion seule 94 € 44 € 25 € 12 €
Assurance individuelle très fortement conseillée
ANCEF de base
Passeport montagne (Frais de secours + RC)		 31 € * 14 € 14 € 14 €
+ option complémentaire (IA)
8 €
Licence FFME
(IA + frais de secours + RC)
30 € 30 €
Carte passion montagne
5 €
(2 jours consécutifs)
Adhésion au CAF-CIHM(IA + frais de secours + RC)
42 €
Réduction pour jeunes, conjoints, famille et réduction de 7,7 € sans l'individuelle accident. Le règlement de cette licence se fera par un chèque différent.
Total versé
 
*   valable pour, au maximum, 2 personnes de plus de 16ans
L'adhésion ne comporte aucune assurance autre que la Responsabilité Civile. Si vous ne souscrivez pas à l'une ou l'autre de ces assurances décrites auparavant, vous déclarez:

• être déjà assuré pour vos risques personnels (IA et frais de secours).
• que vous ne souhaitez pas souscrire ces assurances individuelle

(rayer la mention inutile)

Mode de règlement par Chèque en Euros à l'ordre du CIHM
Date: ......................... Signature: ....................................
Vos cartes d'adhésion et, le cas échéant, d'assurance vous seront expédiées en retour.